Гістеректомія при доброякісних захворюваннях: вибір хірургічного доступу
Комплексний огляд на основі міжнародних рекомендацій та доказової медицини
Професор Михайло Медведєв
gynecology.com.ua
Джерело: UpToDate, 2025. Aarts JW et al. Cochrane Database Syst Rev 2015; Walters MD, Ferrando CA. UpToDate, Feb 2025.
Зміст
Структура презентації
01
Вступ та показання
Еволюція гістеректомії, показання та альтернативи
02
Вибір хірургічного доступу
Алгоритм вибору маршруту, тренди
03
Порівняння доступів
Вагінальна, лапароскопічна, абдомінальна гістеректомія
04
Фактори впливу
Розмір матки, характеристики пацієнтки, додаткові процедури
05
Лапароскопічна техніка
Планування, процедура, ускладнення
06
Абдомінальна техніка
Оперативна техніка, особливі ситуації
07
Результати та рекомендації
Пацієнт-орієнтовані результати, підсумки
Джерело: UpToDate, 2025. Walters MD, Ferrando CA. Hysterectomy (benign indications): Selection of surgical route.
Розділ 1
Вступ
Еволюція гістеректомії
Гістеректомія еволюціонувала від виключно відкритого абдомінального доступу до множинних типів процедур, кожна з яких має свої переваги та обмеження. Окрім традиційного абдомінального підходу, гістеректомія може виконуватися вагінально або лапароскопічно, а розвиток робот-асистованих систем додав варіації для обох цих підходів.
Перша лапароскопічна гістеректомія була виконана у 1989 році (Reich H). За даними національного спостереження США, лапароскопічний доступ став найпоширенішим підходом до гістеректомії зі зміщенням у бік амбулаторних процедур.
Джерело: Reich H et al. J Gynecol Surg 1989;5:213. Wright JD et al. Obstet Gynecol 2022;139:446.
Показання до гістеректомії
Існує п'ять широких діагностичних категорій показань до гістеректомії при доброякісних захворюваннях:
Лейоміома матки
Найчастіше показання до гістеректомії
Аномальна маткова кровотеча
При неефективності консервативної терапії
Пролапс тазових органів
Часто в поєднанні з реконструктивною хірургією
Тазовий біль / інфекція
Ендометріоз, аденоміоз, ЗЗОМТ
Злоякісні та передракові стани
Рак ендометрію, шийки матки
Джерело: Merrill RM. Med Sci Monit 2008;14:CR24. UpToDate, 2025.
Альтернативи гістеректомії
Медичні та хірургічні альтернативи залежать від основного захворювання. Перед прийняттям рішення про гістеректомію необхідно розглянути всі можливі варіанти лікування.
Міома матки
Емболізація маткових артерій, міомектомія
Пролапс тазових органів
Вправи для м'язів тазового дна, песарії
Хронічний тазовий біль
Гормональна терапія (контрацептиви), знеболення
Рясні менструації
Медикаментозна терапія, абляція ендометрію, ЛНГ-ВМС
Ендометріоз
Медикаментозна терапія для зменшення болю
Джерело: Falcone T, Parker WH. Obstet Gynecol 2013;121:856. UpToDate, 2025.
Розділ 2
Вибір доступу
Алгоритм вибору хірургічного доступу
Для пацієнток з доброякісними гінекологічними захворюваннями рекомендовано дотримуватися наступної послідовності вибору доступу:
Вагінальний доступ є пріоритетним через задокументовані переваги та відносно нижчий рівень ускладнень (Grade 1B). Якщо вагінальна гістеректомія неможлива — виконується лапароскопічна (Grade 2B). Лапаротомія резервується для всіх інших випадків.
Джерело: AAGL Position Statement 2011. ACOG Committee Opinion No 701, 2017. FIGO Statement 2020.
Тренди у виборі хірургічного доступу (2008–2018)
Незважаючи на рекомендації щодо пріоритетності вагінального доступу, тренд зміщується у бік лапароскопічних підходів. Аналіз бази NSQIP (>161 000 жінок) показав:
Частка вагінальних гістеректомій знизилася з 51% до 13%, тоді як тотальна лапароскопічна гістеректомія зросла з 12% до 68%. Це пов'язано з покращенням результатів лапароскопії та збільшенням фокусу на лапароскопічній підготовці в резидентурі.
Джерело: Luchristt D et al. Am J Obstet Gynecol 2021;224:202.e1.
Зміна розподілу ускладнень
Лапароскопічна гістеректомія, виконана в США між 2008 та 2018 роками, асоціювалася зі зниженням шансів як великих, так і малих ускладнень порівняно з вагінальною гістеректомією:
0.81
aOR великих ускладнень
Тотальна лапароскопічна гістеректомія (95% ДІ 0.75–0.88)
0.72
aOR малих ускладнень
Тотальна лапароскопічна гістеректомія (95% ДІ 0.68–0.77)
0.87
aOR великих ускладнень
ЛАВГ (95% ДІ 0.80–0.96)

Водночас інші дані повідомляють про підвищений ризик специфічних ускладнень при лапароскопії: розходження кукси піхви (OR 6.3) та конверсія в лапаротомію (OR 3.9) порівняно з вагінальною хірургією.
Джерело: Luchristt D et al. Am J Obstet Gynecol 2021;224:202.e1. Sandberg EM et al. J Minim Invasive Gynecol 2017;24:206.
Тренд до виписки в день операції
Зростання використання мінімально інвазивних технік призвело до зміщення у бік виписки в день операції після доброякісної гістеректомії. Цей тренд був додатково прискорений пандемією COVID-19.
32%
Виписка в день операції (2016)
Початковий рівень за даними NSQIP
58%
Виписка в день операції (2021)
Значне зростання за 5 років
1.9%
Рівень реадмісій
Незначне зростання з 1.6% (статистично незначуще)
Джерело: Fryar C et al. Am J Obstet Gynecol 2024;230:e92.
Розділ 3
Порівняння доступів
Порівняння маршрутів гістеректомії: огляд доказів
Основна доказова база — мета-аналіз Cochrane 2015 року (47 РКД, >5000 пацієнток), що порівнює абдомінальний, лапароскопічний та вагінальний доступи.
Ключові параметри порівняння
  • Час до нормальної активності
  • Тривалість госпіталізації
  • Технічна здійсненність
  • Тривалість операції
  • Ризик травматизації
Рівень доказовості
Вагінальний доступ переважний — Grade 1B
Лапароскопія замість лапаротомії — Grade 2B
Тотальна замість субтотальної — Grade 2B
Джерело: Aarts JW et al. Cochrane Database Syst Rev 2015;CD003677.
Вагінальна гістеректомія: переваги
Вагінальна гістеректомія є пріоритетним доступом, коли технічно можлива, завдяки кращим результатам, включаючи коротший загальний операційний час та менше ускладнень.
vs Абдомінальна
  • Швидше повернення до активності на ~12 днів
  • Скорочення госпіталізації на ~1 день
vs Лапароскопічна
  • Коротший операційний час (різниця 17–50 хв)
  • Менша крововтрата
Джерело: Aarts JW et al. Cochrane Database Syst Rev 2015. Azadi A et al. Obstet Gynecol 2023;142:1373.
Вагінальна vs лапароскопічна: детальне порівняння
Джерело: Sandberg EM et al. J Minim Invasive Gynecol 2017;24:206. Aarts JW et al. Cochrane Database Syst Rev 2015.
Робот-асистована вагінальна хірургія
Робот-асистований пристрій для вагінальної гістеректомії (Hominis Surgical System) використовує єдиний вагінальний порт з робот-контрольованими інструментами та традиційну трансабдомінальну лапароскопічну камеру для візуалізації.
Пілотне дослідження (n=30)
  • Всі процедури завершені без конверсії
  • Медіана крововтрати: 50 мл (діапазон 20–400)
  • Медіана тривалості: 57 хв (діапазон 24–88)
  • Жодних інтраопераційних ускладнень
Потенційні переваги
  • Зменшення післяопераційного болю
  • Швидше відновлення
  • Покращена косметичність
  • Можливість виконання процедур підтримки склепіння
Порівняльні дані щодо хірургічних результатів та вартості порівняно з іншими типами гістеректомії поки недоступні.
Джерело: Lowenstein L et al. J Minim Invasive Gynecol 2021;28:1101. FDA News Release, March 2021.
Лапароскопічна гістеректомія: переваги над абдомінальною
Мета-аналіз 21 РКД порівняв різні техніки лапароскопічної гістеректомії з відкритою абдомінальною хірургією:
Покращені результати лапароскопії
  • Швидше повернення до нормальної активності на >15 днів
  • Коротша госпіталізація на 1–3 дні
  • Зниження ризику ранової інфекції на ~70%
  • Нижчий ризик ВТЕ при кожному збільшенні операційного часу на 60 хв
Погіршені результати лапароскопії
  • Дворазове збільшення ризику травми сечовивідних шляхів
  • Приблизно на 30 хв довший операційний час

Важливо: не існує тривалості операції, при якій абдомінальна гістеректомія асоціювалася б зі зниженою морбідністю порівняно з лапароскопічною.
Джерело: Aarts JW et al. Cochrane Database Syst Rev 2015. Chakraborty N et al. Am J Obstet Gynecol 2022.
Показання та протипоказання до лапароскопічної гістеректомії
Потенційні показання
  • Обмежений вагінальний доступ
  • Фіксована нерухома матка
  • Бажання супрацервікальної гістеректомії
  • Документований ендометріоз
  • Хронічний тазовий біль
  • Спайковий процес (відомий або підозрюваний)
  • Доброякісна патологія придатків
Протипоказання (AAGL)
  • Значна кардіопульмональна патологія з непереносимістю підвищеного інтраперитонеального тиску
  • Підозра на злоякісність, коли потрібна морцеляція
Джерело: AAGL Position Statement 2011. UpToDate, 2025.
Робот-асистована лапароскопія
Робот-асистована лапароскопія не покращує хірургічні результати порівняно з традиційною лапароскопією для гістеректомії. Тому конвенційна лапароскопічна гістеректомія є пріоритетною, коли вагінальний доступ неможливий.
Потенційні переваги
3D-візуалізація, покращена механіка, ергономіка, швидша крива навчання. Може бути корисною для пацієнток з ожирінням або тяжким спайковим процесом.
Недоліки
Потреба в додатковому навчанні, втрата тактильного зворотного зв'язку, висока вартість. Інструменти потребують заміни кожні 10 використань.
Результати
Хірургічні результати подібні для традиційної та робот-асистованої лапароскопії. ACOG та AAGL не рекомендують заміну конвенційних підходів.
Джерело: Lawrie TA et al. Cochrane Database Syst Rev 2019;4:CD011422. ACOG Committee Opinion No 810, 2020. AAGL Position Statement 2013.
Однопортова лапароскопія
Однопортова лапароскопія є варіантом конвенційної лапароскопічної техніки. Порівняно з традиційною лапароскопією для гістеректомії:
Хірургічні результати
Мета-аналіз РКД 2015 року не виявив переваг над традиційними лапароскопічними техніками. Є опцією для пацієнток, які пріоритизують єдиний розріз з косметичних міркувань.
Можливе зниження болю
РКД повідомило про зниження балів болю на 24 та 48 годин та менше використання наркотиків, але клінічна значущість цих відмінностей невідома.
Подібна інструментація може використовуватися трансвагінально для «natural orifice» трансвагінальної гістеректомії (vNOTES).
Джерело: Aarts JW et al. Cochrane Database Syst Rev 2015. Chen YJ et al. Obstet Gynecol 2011;117:906.
Абдомінальна гістеректомія
Абдомінальна гістеректомія є процедурою за замовчуванням, коли вагінальна або лапароскопічна гістеректомія не може вирішити клінічну ситуацію пацієнтки або коли заклад не може забезпечити підтримку специфічної процедури.
Показання включають: великі розміри матки, що перевищують можливості мінімально інвазивних підходів, потреба в широкій абдомінальній ревізії, підозра на злоякісність, тяжкий спайковий процес, та ситуації, коли лапароскопічне обладнання недоступне.
Джерело: AAGL Position Statement 2011. ACOG Committee Opinion No 701, 2017.
Розділ 4
Фактори впливу
Фактори, що впливають на вибір хірургічного доступу
Джерело: Kovac SR et al. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1521. UpToDate, 2025.
Розмір, форма та доступність матки
Хоча верхня межа розміру матки для вагінальної гістеректомії не встановлена, багато хірургів вважають розмір 16 тижнів розумною практичною верхньою межею. При адекватному вагінальному доступі та збільшеній матці використовуються техніки зменшення розміру.
Розмір матки
Для досвідчених хірургів розмір матки є меншим бар'єром. Вага матки сама по собі не є показанням до абдомінальної гістеректомії — великі матки можуть бути безпечно видалені лапароскопічно.
Форма матки
Часто важливіша за розмір. Якщо нижній сегмент доступний хірургічно, навіть дуже великі матки (до 20 тижнів) можуть бути видалені трансвагінально досвідченим хірургом.
Доступність матки
Якщо вагінальний отвір достатній для поділу крижово-маткових та кардинальних зв'язок, мобільність матки часто достатня. Нульпарність, вузька піхва — більше не протипоказання.
Джерело: Shiota M et al. JSLS 2011;15:343. Sailofsky S et al. Obstet Gynecol 2021;137:445.
Вагінальна vs абдомінальна при збільшеній матці
РКД порівняло вагінальну та абдомінальну гістеректомію у 119 жінок зі збільшеними матками (200–1300 г):
1
Операційний час
Менший при вагінальному доступі
2
Фебрильна морбідність
Нижча при вагінальному доступі
3
Використання наркотиків
Менше при вагінальному доступі
4
Госпіталізація
Коротша при вагінальному доступі
Ретроспективне когортне дослідження (вагінальна n=1870 vs лапароскопічна n=3740, маса >250 г) показало подібні рівні великих ускладнень (4.3 vs 5.3%). Цистотомії частіші при вагінальній (0.8 vs 0.3%), уретеральні травми — при лапароскопічній (1.2 vs 0.2%).
Джерело: Benassi L et al. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1561. Sailofsky S et al. Obstet Gynecol 2021;137:445.
Додаткова патологія та потреба в абдомінальній ревізії
Екстраутеринна патологія
Захворювання поза маткою (патологія придатків, облітерований дугласів простір, ендометріоз, спайки) можуть перешкоджати вагінальній гістеректомії.
Лапароскопія корисна для візуалізації анатомії та патології тазу. У дослідженні 46 пацієнток, яким рекомендували абдомінальну гістеректомію, інтраопераційна лапароскопія дозволила 91% виконати вагінальну гістеректомію.
Потреба в ревізії черевної порожнини
Вагінальна гістеректомія не дозволяє ретельного обстеження черевної порожнини. Коли це необхідно, лапароскопічний підхід є доречним.
Лапароскопія забезпечує пряму візуалізацію інтраперитонеальної порожнини порівняно з трансвагінальною хірургією.
Джерело: Stovall TG et al. Obstet Gynecol 1990;75:676. UpToDate, 2025.
Характеристики пацієнтки: кесарів розтин в анамнезі
Попередній кесарів розтин не є протипоказанням до вагінальної гістеректомії, хоча хірургічний ризик може бути підвищений.
Когортне дослідження (Данія, n=7685)
Ускладнення частіші при попередніх КР: aOR 1.16 (1 КР), aOR 1.30 (≥2 КР). Гемотрансфузія майже вдвічі частіша після ≥2 КР.
Ретроспективний огляд (n=742)
Попередній КР підвищив ризик гемотрансфузії при вагінальній гістеректомії, але рівні ускладнень Clavien-Dindo 2–3 ступеня були подібними.
Джерело: Lindquist SAI et al. JAMA Surg 2017;152:1148. Delara R et al. J Minim Invasive Gynecol 2020;27:1603.
Нульпарність та ожиріння
Нульпарність (не народжували)
Не є протипоказанням до вагінальної гістеректомії. Проспективне дослідження (52 нульпарних vs 293 парних): довший операційний час (95 vs 80 хв), вищий рівень ускладнень (13 vs 4%), але вагінальна гістеректомія успішно виконана у 50 з 52 нульпарних пацієнток.
Ожиріння
Не є протипоказанням до вагінальної гістеректомії — це пріоритетний доступ. Абдомінальна гістеректомія при ожирінні: 5-кратний ризик дегісценції рани, 5-кратний ризик ранової інфекції, 89% збільшення ризику сепсису порівняно з нормальним ІМТ.
Джерело: Agostini A et al. BJOG 2003;110:515. Shah DK et al. Obstet Gynecol 2015;125:589. Tohic AL et al. Obstet Gynecol 2008;111:829.
Потреба в додаткових процедурах
Профілактична оваріектомія/сальпінгектомія
Рішення базується на перевагах пацієнтки, віці та факторах ризику. Використання ЛАВГ або ТЛГ виключно для полегшення видалення труб/яєчників не підтримується переконливими доказами. Успішність вагінальної сальпінго-оваріектомії — 87% (n=258).
Пролапс тазових органів
Гістеректомія часто виконується під час хірургічного відновлення ПТО. Варіює залежно від хірургічного доступу та використання синтетичних матеріалів.
Супрацервікальна гістеректомія
Рішення про видалення шийки матки переважно визначається перевагами пацієнтки. Єдине абсолютне протипоказання — злоякісний або передраковий стан. Дані не підтверджують покращення сексуальної функції при збереженні шийки.
Джерело: Chichura AM et al. J Minim Invasive Gynecol 2020;27:1405. Lethaby A et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;CD004993.
Тотальна vs супрацервікальна гістеректомія
Систематичний огляд 9 РКД (n=1553) не виявив різниці між групами за основними результатами:
Подальше спостереження через 14 років підтвердило відсутність різниці в нетриманні сечі та ПТО між групами.
Джерело: Lethaby A et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;CD004993. Andersen LL et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015;193:40.
Хто може отримати користь від супрацервікальної гістеректомії?
Супрацервікальна може бути доречною
  • Перед деякими типами сакрокольпопексії
  • Пацієнтки, які обирають цю опцію з особистих або сексуальних причин
Однак дані не підтверджують покращення сексуальної функції при збереженні шийки матки.
Тотальна може бути кращою
  • Ендометріоз: супрацервікальна асоціюється з 6-кратним збільшенням ризику трахелектомії
  • Хронічний больовий синдром: шийки матки пацієнток з больовими синдромами мають більше нервових волокон
Джерело: Tsafrir Z et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2017;96:421. Yunker A et al. J Minim Invasive Gynecol 2015;22:261.
Інструменти підтримки прийняття рішень
Враховуючи покращені результати вагінальної гістеректомії, розроблені інструменти підтримки прийняття рішень для заохочення хірургів обирати вагінальну хірургію як першу лінію.
1
Академічний центр США
Алгоритм дерева рішень направив 71% пацієнток на тотальну вагінальну гістеректомію. >99% спроб вагінальних гістеректомій завершені цим доступом. Критерії: розмір, мобільність, локалізація матки, калібр піхви.
2
Академічний центр ПАР
Впровадження алгоритму збільшило частку вагінальних гістеректомій з 9.8% до 48.2% та знизило абдомінальних з 91.2% до 51.6%. Співвідношення змінилося з 1:9 (2001) до 1:1 (2014). Жодна конверсія не потрібна.
Джерело: Schmitt JJ et al. Obstet Gynecol 2020;135:761. Chrysostomou A et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2021;259:133.
Об'єм хірурга та підготовка
Об'єм хірурга обернено пов'язаний з результатами та рівнем ускладнень. Досвідчені хірурги з великим об'ємом у лікарнях з великим об'ємом мають менше крововтрати, менше побічних подій та нижчі витрати.
0.3%
Абдомінальні гістеректомії
Мінімально інвазивні гінекологічні хірурги
30%
Абдомінальні гістеректомії
Гінекологічні онкологи
36.8%
Абдомінальні гістеректомії
Загальні акушери-гінекологи
Хірургічні ускладнення: 11.9%, 18.2% та 20.8% відповідно (дослідження 946 гістеректомій).
Джерело: Meyer R et al. O G Open 2024;1:45. Santiago S et al. Obstet Gynecol 2024;144:817.
Економічні аспекти
Аналізи вартості послідовно демонструють, що вагінальна гістеректомія є найбільш економічно ефективним доступом, а робот-асистована — найменш. Основні детермінанти вартості: тривалість госпіталізації, час операційної та використання одноразових хірургічних пристроїв.
Джерело: Dorsey JH et al. N Engl J Med 1996;335:476. Whiteside JL et al. Obstet Gynecol 2023;141:765. Swenson CW et al. Am J Obstet Gynecol 2016;215:650.e1.
Розділ 5
Лапароскопічна техніка
Типи лапароскопічної гістеректомії
ТЛГ
Тотальна лапароскопічна гістеректомія — вся процедура, включаючи зшивання склепіння піхви, виконується лапароскопічно
ЛСГ
Лапароскопічна субтотальна (супрацервікальна) гістеректомія — матка видаляється, шийка зберігається
ЛАВГ
Лапароскопічно-асистована вагінальна гістеректомія — лапароскопічний етап для придатків, решта вагінально
Конвенційна лапароскопія є переважною технікою для доброякісних показань, хоча використання роботичної платформи зростає.
Джерело: Olive DL et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:9. Desai VB et al. J Minim Invasive Gynecol 2017;24:151.
Планування лапароскопічної гістеректомії
1
Елективна сальпінго-оваріектомія
Консультування щодо ризиків/переваг видалення яєчників та/або труб. Зростає інтерес до сальпінгектомії для зниження ризику раку яєчників.
2
Вибір інструментів
Захоплюючі, дисекційні та гемостатичні пристрої. Знання принципів електрохірургії є обов'язковим.
3
Пацієнтки з ожирінням
Тест нахилу перед операцією, додаткове позиціонування, барітричні інструменти, можливий роботичний підхід.
4
Літні пацієнтки
Особлива увага до передопераційного тестування, позиціонування та анестезії.
Джерело: Cohen Rassier SL. Hysterectomy: Laparoscopic. UpToDate, May 2025.
Передопераційна підготовка
1
Інформована згода
Обговорення альтернатив, ризиків, можливого використання морцеляції та ризику дисемінації злоякісних клітин.
2
Передопераційне тестування
Анамнез, оцінка коморбідностей, скринінг на гінекологічні злоякісності. Біопсія ендометрію при АМК або факторах ризику.
3
Антибіотикопрофілактика
Цефазолін для всіх хірургічних підходів. Деякі центри додають метронідазол для анаеробного покриття.
4
Тромбопрофілактика
Пацієнтки мають щонайменше помірний ризик ВТЕ (операція >45 хв). Механічна або фармакологічна профілактика.
5
Підготовка кишечника
Рутинна механічна підготовка не потрібна. Антибіотикова підготовка при підозрі на колоректальну хірургію.
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 195, 2018. Cohen Rassier SL. UpToDate, May 2025.
Процедура: позиціонування та доступ
Пацієнтка позиціонується в дорсальній літотомічній позиції. Виконується обстеження під анестезією для підтвердження розміру, положення та мобільності матки.
Маніпулятор матки
Встановлюється на початку процедури для мобілізації та хірургічної експозиції. Дозволяє візуалізацію меж вагінальної кукси, ін'єкцію барвника та підтримку пневмоперитонеуму. Збільшує відстань між хірургічними структурами та сечоводами.
Розміщення троакарів
Первинний порт — пупок, два додаткових — білатерально в нижніх квадрантах (~2 см медіально та 2 см краніально від ASIS). Четвертий порт може бути корисним при розширеній дисекції.
Джерело: Whiteside JL et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1574. Magrina JF et al. J Minim Invasive Gynecol 2022;29:879.
Ключові етапи лапароскопічної гістеректомії
Ідентифікація сечоводу є критичною протягом усієї процедури. Техніки включають: уретеральні катетери, ICG-барвник з флуоресценцією, ретроперитонеальна дисекція. Маніпулятор матки збільшує відстань між сечоводом та шийкою матки в середньому на 0.8 см.
Джерело: Einarsson JI, Suzuki Y. Rev Obstet Gynecol 2009;2:57. UpToDate, May 2025.
Закриття вагінальної кукси
Вагінальна кукса зшивається технікою та шовним матеріалом за вибором хірурга. Рекомендації:
Техніка зшивання
Лапароскопічне зшивання з колючим шовним матеріалом безперервним швом для двошарового закриття. Двошарове закриття може асоціюватися з нижчими післяопераційними ускладненнями кукси.
Адекватні краї тканини
Включення слизової піхви та пубоцервікальної/ректовагінальної сполучної тканини. Тканина крижово-маткових та кардинальних зв'язок повинна бути включена для підтримки апікальної вагінальної опори.
Профілактика дегісценції
Уникати надмірного термічного пошкодження тканини кукси. Забезпечити достатні краї тканини. Частота дегісценції: 0.64–1.64% при ТЛГ.
Джерело: Uccella S et al. J Minim Invasive Gynecol 2021;28:710. Peters A et al. Obstet Gynecol 2021;138:59.
Ускладнення лапароскопічної гістеректомії
Загальний рівень ускладнень: 4–14%. Фактори ризику: спайки (aOR 1.92) та аденоміоз (aOR 1.46).
3.9%
Конверсія в лапаротомію
2.6%
Травма сечовивідних шляхів
1.6%
Дегісценція кукси піхви
0.45%
Травма кишечника
Рівень інфекції хірургічного поля: <1–3%. Лапароскопічний доступ асоціюється з нижчими шансами фебрильних епізодів та ранових інфекцій порівняно з абдомінальним.
Джерело: Madhvani K et al. CMAJ 2022;194:E1306. Wong JMK et al. Obstet Gynecol 2018;131:100. Llarena NC et al. Obstet Gynecol 2015;125:1407.
Післяопераційний догляд при лапароскопічній гістеректомії
1
Виписка
В день операції або наступного дня. Виписка в день операції безпечна для пацієнток без ускладнень.
2
Відновлення
2–4 тижні до відновлення більшості щоденних активностей.
3
Тазовий спокій
6–8 тижнів після тотальної, 3–4 тижні після субтотальної гістеректомії.
4
Контрольний візит
Через 3–4 тижні після операції.
Джерело: Korsholm M et al. Int J Gynaecol Obstet 2017;136:128. Ellinides A et al. J Minim Invasive Gynecol 2022;29:23.
Альтернативні техніки лапароскопічної хірургії
Робот-асистована
Подібні результати, але вищі витрати та операційний час. ACOG та AAGL не рекомендують заміну конвенційних підходів.
LESS (однопортова)
Подібні результати до традиційної лапароскопії. Основна перевага — один абдомінальний розріз.
vNOTES
Трансвагінальна ендоскопічна хірургія. Гібридна техніка з мінімізованими абдомінальними розрізами.
Ручна лапароскопія
Альтернатива при екстремальному збільшенні матки. Мала лапаротомія для руки з підтримкою пневмоперитонеуму.
Джерело: Albright BB et al. J Minim Invasive Gynecol 2016;23:18. Baekelandt JF et al. BJOG 2019;126:105.
Розділ 6
Абдомінальна техніка
Абдомінальна гістеректомія: передопераційні питання
Повна передопераційна оцінка та консультування допомагають встановити очікування пацієнтки та підготуватися до ускладнень.
Вибір розрізу
Поперечний або серединний вертикальний. Залежить від попереднього рубця, потреби в ревізії верхнього відділу, розміру матки.
Тромбопрофілактика
Обов'язкова. ACOG: щонайменше помірний ризик ВТЕ. ACCP: Caprini ≥3-4 — механічна або фармакологічна.
Антибіотикопрофілактика
Одноразова в/в доза. Цефазолін — препарат вибору. Grade 1A.
Бактеріальний вагіноз
Лікування метронідазолом 500 мг двічі на день 7 днів перед операцією. Grade 1A.
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 84. Gould MK et al. Chest 2012;141:e227S. Stovall TG, Mann WJ. UpToDate, May 2025.
Оперативна техніка абдомінальної гістеректомії
Ключові принципи: ідентифікація сечоводу шляхом відкриття ретроперитонеуму та візуалізації (не пальпації), відведення сечового міхура для латерального зміщення сечоводів, елевація інфундибулотазових зв'язок перед поділом.
Джерело: Stovall TG, Mann WJ. Hysterectomy: Abdominal (open) route. UpToDate, May 2025.
Тотальна vs субтотальна абдомінальна гістеректомія
Екстрафасціальна техніка
Найбільш поширений підхід. Пальпація шийково-вагінального з'єднання на рівні зовнішнього зіву, циркулярний вагінальний розріз ножицями Jorgenson.
Інтрафасціальна техніка
Може зберегти нейроваскулярне постачання шийково-вагінального з'єднання. Поперечні розрізи на передній та задній поверхнях шийки, дисекція пубовезикоцервікальної фасції.
Для субтотальної гістеректомії: ампутація шийки між рівнями внутрішнього та зовнішнього зіву. Деякі хірурги коагулюють або резектують ендоцервікс для запобігання циклічній кровотечі.
Джерело: Kaya H et al. Int Urogynecol J 2004;15:171. Kilkku P et al. Acta Obstet Gynecol Scand 1985;64:175.
Особливі ситуації: велика матка
Велика лейоміоматозна матка (≥16 тижнів або 350 г) може обмежити вибір розрізу та збільшити інтраопераційну крововтрату.
Передопераційні ГнРГ-аналоги
3–4 місяці лікування: зменшення розміру матки (-2.2 тижні), зниження крововтрати (-58 мл), скорочення операції (-5.2 хв), зменшення частки вертикальних розрізів (OR 0.36). Grade 2B.
Інтраопераційний вазопресин
5 мл інтраміометріально (10 ОД у 10 мл NaCl) білатерально, 1 см медіально від маткових судин. Середня крововтрата: 445 vs 748 мл (вазопресин vs NaCl). Grade 2B.
Джерело: Lethaby A et al. Cochrane Database Syst Rev 2001;CD000547. Okin CR et al. Obstet Gynecol 2001;97:867.
Ускладнення абдомінальної гістеректомії
Частота тяжких ускладнень: 3.6–6%. Фактори ризику: діабет (aOR 1.16), спайки (aOR 2.46).
Середня інтраопераційна крововтрата: 300–400 мл. Смертність: 0.17–0.5 на 1000 процедур.
Джерело: Maresh MJ et al. BJOG 2002;109:302. Garry R et al. BMJ 2004;328:129. Madhvani K et al. CMAJ 2022;194:E1306.
Ожиріння та абдомінальна гістеректомія
Ожиріння створює додаткові виклики при абдомінальній гістеректомії:
  • Уникати розрізу в складці панікулюсу
  • Можливе використання більшого самоутримуючого ретрактора (Bookwalter)
  • Довгі інструменти, збільшені лапаротомічні серветки
  • Вологі серветки у піхві для елевації матки
Масове фасціальне закриття може знизити ризик дегісценції рани. Закриття підшкірного шару при ожирінні знижує ризик поверхневого розходження рани (Grade 1A).
Джерело: Stovall TG, Mann WJ. UpToDate, May 2025.
Профілактика апікального пролапсу
Експерти погоджуються, що апекс піхви повинен бути підвішений під час гістеректомії для мінімізації подальшої втрати апікальної підтримки. Оптимальна техніка підвішування невідома.
Інтрафасціальна гістеректомія
Збереження комплексу крижово-маткових та кардинальних зв'язок
Включення зв'язок у кукси
Інкорпорація крижово-маткових зв'язок у кут вагінальної кукси при закритті
Високоякісні дані для оцінки цих підходів при абдомінальній гістеректомії відсутні; клінічні рішення базуються на індивідуальному досвіді хірурга.
Джерело: Jaszczak SE, Evans TN. Obstet Gynecol 1982;59:435. Wall LL. J Am Coll Surg 1994;178:507.
Післяопераційний догляд при абдомінальній гістеректомії
День 0–1
Моніторинг гемодинаміки, знеболення (парентерально → перорально), видалення катетера протягом 24 годин
День 1–3
Раннє годування звичайною дієтою, рання мобілізація, профілактика легеневих ускладнень
Виписка (~3 дні)
Середня тривалість госпіталізації в США — 3 дні
1–2 тижні
Контрольний візит: оцінка ускладнень, огляд рани та кукси, результати патогістології
4–6 тижнів
Уникати підняття >6 кг. Тазовий спокій 6 тижнів для профілактики дегісценції кукси
Джерело: Stovall TG, Mann WJ. UpToDate, May 2025.
Розділ 7
Результати
Пацієнт-орієнтовані результати гістеректомії
Гістеректомія асоціюється з покращенням фізичних та психічних показників якості життя, образу тіла та аспектів сексуальної активності, з незначними відмінностями між хірургічними доступами.
96% пацієнток вказали, що операція частково або повністю вирішила симптоми, через які вони перенесли хірургічне втручання.
Проспективне мультицентрове дослідження 1299 жінок продемонструвало суттєве зниження симптомів за всіма змінними, і ці покращення зберігалися через 2 роки спостереження.
Джерело: Kjerulff KH et al. Obstet Gynecol 2000;95:319. Kjerulff KH et al. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1440.
Задоволеність пацієнток
85%
Повністю задоволені
Операція вирішила передопераційні проблеми
11%
Переважно задоволені
Значне покращення симптомів
3%
Частково задоволені
Деяке покращення
1%
Не задоволені
Менше 1% пацієнток
Приблизно 70% повідомили про значно краще здоров'я після операції. Серед пременопаузальних пацієнток деяке жалкування щодо втрати фертильності є поширеним.
Джерело: Kjerulff KH et al. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1440. Farquhar CM et al. Am J Obstet Gynecol 2006;194:711.
Психосексуальні результати
Гістеректомія навряд чи погіршить сексуальну функцію або якість життя. Проспективні дослідження описують позитивний вплив на настрій та якість життя.
Сексуальна функція
Нейтральні або позитивні результати, ймовірно тому, що симптоми (АМК, тазовий біль), які призвели до гістеректомії, зникли. Значні позитивні ефекти незалежно від хірургічної техніки.
Тотальна vs супрацервікальна
Психосоціальні результати подібні. Дані не підтверджують покращення сексуальної функції при збереженні шийки матки.
Джерело: Radosa JC et al. J Sex Med 2014;11:2342. Roovers JP et al. BMJ 2003;327:774. Rhodes JC et al. JAMA 1999;282:1934.
Ризик прихованої злоякісності
Незважаючи на адекватну передопераційну оцінку, прихований рак матки може бути діагностований під час гістеректомії за передбачувано доброякісними показаннями.
При гістеректомії для ПТО: пулована поширеність прихованої злоякісності 0.22%. При профілактичній гістеректомії для синдрому Лінча: 13% прихованого раку ендометрію.
Джерело: Desai VB et al. Obstet Gynecol 2018;131:642. Davenport E et al. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2021;27:e282.
Зниження функції яєчників та рання менопауза
Гістеректомія, навіть зі збереженням яєчників, асоціюється зі зниженням оваріальної функції та раннішим настанням менопаузи.
Підвищений ФСГ
Проспективне когортне дослідження (>850 жінок): ризик зниженої оваріальної функції (ФСГ ≥40 МО/л) майже вдвічі вищий після гістеректомії. HR 1.7 при збереженні обох яєчників, HR 2.9 при видаленні одного.
Рання менопауза
Проспективне дослідження (>500 жінок, 5 років): менопауза настала на ~4 роки раніше після гістеректомії порівняно з контрольною групою.
Знижений АМГ
Через 1 рік після гістеректомії: 23% зниження рівнів АМГ, більший відсоток жінок з невизначуваним АМГ. Пошкодження яєчників не пов'язане з базовим оваріальним резервом.
Джерело: Moorman PG et al. Obstet Gynecol 2011;118:1271. Farquhar CM et al. BJOG 2005;112:956. Trabuco EC et al. Obstet Gynecol 2016;127:819.
Кардіоваскулярна та метаболічна морбідність
Великі обсерваційні дослідження повідомляють про невелике, але значуще підвищення ризику кардіоваскулярної морбідності після гістеректомії, незалежно від оваріектомії.
Когортне дослідження (медіана спостереження 21.9 років) — гістеректомія зі збереженням яєчників порівняно з контролем:
1.14
HR гіперліпідемії
95% ДІ 1.05–1.25
1.33
HR ІХС
95% ДІ 1.12–1.58
2.5x
Ризик ІХС при віці ≤35
Особливо виражений ефект у молодих жінок
4.6x
Ризик ХСН при віці ≤35
Кумулятивний вплив з часом
Джерело: Laughlin-Tommaso SK et al. Menopause 2018;25:483. Wang Z et al. Arch Gynecol Obstet 2022;305:1255.
Хірургічні ускладнення: загальний огляд
Австралійське популяційне дослідження (~80 000 гістеректомій за доброякісними показаннями):
Вищі рівні депресії та нижчі рівні соціальної підтримки асоціювалися з тяжкими ускладненнями (Clavien-Dindo 3–4 ступеня).
Джерело: Spilsbury K et al. BJOG 2008;115:1473. Hare AM et al. Obstet Gynecol 2025;145:115.
Травма сечовивідних шляхів за доступами
Систематичний огляд та мета-аналіз 79 досліджень (без рутинної цистоскопії):
Частота травм при лапароскопії знижується з часом завдяки покращенню технології та хірургічного досвіду.
Джерело: Teeluckdharry B et al. Obstet Gynecol 2015;126:1161.
Нетримання сечі та пролапс тазових органів
Нетримання сечі
Дослідження повідомляють про варіабельний вплив. Ретроспективне когортне дослідження (>16 000 жінок, 1 рік):
  • De novo нетримання: 8.5%
  • Ремісія попереднього: 13.3%
  • Продовження: 16.1%
Рекомендуємо консультувати пацієнток про можливе підвищення ризику з часом.
Пролапс тазових органів
Змішані результати. Ризик найвищий при гістеректомії з існуючим пролапсом. Ретроспективне дослідження (>42 000): гістеректомія під час ПТО знизила ризик майбутньої хірургії ПТО на ~30%.
10-річне спостереження (n=3582): 2.6% — амбулаторний візит з приводу ПТО, 1.6% — хірургія ПТО.
Джерело: Altman D et al. Lancet 2007;370:1494. UpToDate, Sep 2025.
Дегісценція вагінальної кукси та персистуюче використання опіоїдів
Дегісценція кукси
Може виникнути після гістеректомії будь-яким доступом. Робот-асистована гістеректомія асоціюється з найвищим ризиком (1.64%). ТЛГ: 0.64–1.35%. Абдомінальна: 0.12%.
Персистуюче використання опіоїдів
~5% пацієнток повідомляють про продовження використання опіоїдів. Фактори ризику: молодший вік, куріння, алкоголь, біль у спині, фіброміалгія. Доступ гістеректомії не впливає на ризик.
Джерело: Uccella S et al. J Minim Invasive Gynecol 2021;28:710. Hur HC et al. Obstet Gynecol 2011;118:794.
Підсумки та рекомендації
Ключові рекомендації: вибір доступу
Вагінальний доступ переважний (Grade 1B)
Менш інвазивний, більш косметичний, менше ускладнень, коротша госпіталізація, нижча вартість. Для всіх пацієнток, у яких технічно можливі всі доступи.
Лапароскопія, якщо вагінальна неможлива (Grade 2B)
Конвенційна лапароскопічна гістеректомія замість абдомінальної. Робот-асистована та однопортова не мають покращених результатів, але можуть розглядатися у вибраних випадках.
Тотальна замість супрацервікальної (Grade 2B)
Немає доведених медичних переваг збереження шийки. Пацієнтки можуть обрати цю опцію після відповідного консультування.
Джерело: ACOG Committee Opinion No 701, 2017. AAGL Position Statement 2011. FIGO Statement 2020. Aarts JW et al. Cochrane Database Syst Rev 2015.
Додаткові фактори для розгляду
Джерело: Walters MD, Ferrando CA. Hysterectomy (benign indications): Selection of surgical route. UpToDate, Feb 2025.
Висновки
Вибір хірургічного доступу до гістеректомії повинен базуватися на індивідуальних характеристиках пацієнтки, показаннях до операції, досвіді хірурга та доступних ресурсах, з пріоритетом мінімально інвазивних підходів.
Для пацієнтки
Інформована згода, обговорення альтернатив, очікувань та ризиків. 85% пацієнток повністю задоволені результатами.
Для хірурга
Використання алгоритмів прийняття рішень, постійне вдосконалення навичок, пріоритет вагінального доступу.
Для системи
Підтримка ERAS-протоколів, навчання мінімально інвазивним технікам, економічна ефективність.
Професор Михайло Медведєв
Джерела: UpToDate, 2025. Aarts JW et al. Cochrane Database Syst Rev 2015;CD003677. ACOG Committee Opinion No 701, 2017. FIGO Statement 2020.